Η επιστήμη του εμβρυικού πόνου

Επιστημονική προσέγγιση του εμβρυικού πόνου από το Charlotte Lozier Institute

19 Φεβρουαρίου, 2020

Τα αγέννητα μωρά αισθάνονται τον πόνο.  Ο πόνος αρχίζει να γίνεται αισθητός από τη 12^η εβδομάδα ή και νωρίτερα και σταθεροποιείται στις 20 εβδομάδες. Αυτό σημαίνει πως τα παιδιά πονούν καθώς διαμελίζονται ζωντανά κατά τη διάρκεια της έκτρωσης.

• Οι παλιές, ανενημέρωτες αντιλήψεις ότι τα αγέννητα και τα νεογέννητα μωρά δεν μπορούν να αισθανθούν τον πόνο διαψεύδονται από τον όλο και αυξανόμενο όγκο επιστημονικών στοιχείων. Η δημοσιευμένη επιστημονική βιβλιογραφία δείχνει ότι τα αγέννητα μωρά μπορεί να αισθανθούν πόνο στις 20 εβδομάδες κύησης (20 εβδομάδες LMP, από την Τελευταία Έμμηνο Ρύση, όπως συνήθως υπολογίζουν την ηλικία του εμβρύου οι περισσότεροι μαιευτήρες) ή και νωρίτερα.*
• Μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση της επιστημονικής βιβλιογραφίας[1] στην οποία συμπεριλαμβάνεται η νευρική ανάπτυξη, η ψυχολογία της αίσθησης του πόνου και οι ηθικές επιπτώσεις του εμβρυϊκού πόνου, καταλήγει στο συμπέρασμα ότι τα αγέννητα μωρά μπορεί να αισθανθούν τον πόνο ήδη από τις 12 εβδομάδες.

Η ανασκόπηση σημειώνει ότι οι νευρικές συνδέσεις από την περιφέρεια προς τον εγκέφαλο ολοκληρώνονται λειτουργικά μετά από τις 18 εβδομάδες. «Ωστόσο, με βάση τη νευροεπιστήμη, δεν θεωρούμε πλέον τον εμβρυϊκό πόνο ανύπαρκτο και για το παράθυρο κύησης των  12-24 εβδομάδων».

Η ανασκόπηση επισημαίνει ότι ένα έμβρυο μπορεί να μην βιώνει πόνο με τον ίδιο τρόπο όπως ένας ενήλικας, αλλά όντως βιώνει τον πόνο ως πραγματική αίσθηση και ότι αυτή η εμπειρία του πόνου δίνει επιπλέον ηθικές διαστάσεις στην πράξη της άμβλωσης.

Η αμερόληπτη αυτή ανασκόπηση των επιστημονικών στοιχείων και η συμφωνία για την ύπαρξη εμβρυϊκού πόνου, ήδη από τις 12 εβδομάδες και οπωσδήποτε μετά τις 18 εβδομάδες, προέρχεται από δύο επαγγελματίες ιατρούς υψηλής αξιοπιστίας και ικανότητας, ο ένας μάλιστα με θέση υπέρ της «επιλογής» της γυναίκας.

«Οι δύο συγγραφείς συνεργάστηκαν για να γράψουν αυτό το άρθρο μέσα από τη κοινή αίσθηση ότι τα νευροεπιστημονικά δεδομένα, ειδικά τα πιο πρόσφατα, δεν μπορούν πλέον να υποστηρίξουν μια κατηγορηματική απόρριψη του εμβρυϊκού πόνου».

• Η εμβρυολογική ανάπτυξη και νευροφυσιολογία δείχνει τη παρουσία αισθητηριακών μηχανισμών πόνου. Η βασική ανατομική οργάνωση του ανθρωπίνου νευρικού συστήματος οργανώνεται στις 6 πρώτες εβδομάδες.[2] Οι πρώτοι νευρώνες στον φλοιό του εγκεφάλου (το τμήμα που είναι υπεύθυνο για τη σκέψη, τη μνήμη και τις άλλες ανώτερες λειτουργίες) αναπτύσσεται ξεκινώντας από τις 6 εβδομάδες.[3] Οι νευρικές συνάψεις για τα νωτιαία αντανακλαστικά έχουν δημιουργηθεί στις 10 εβδομάδες. [4] Οι αισθητηριακοί υποδοχείς για τον πόνο αναπτύσσονται καταρχήν γύρω από το στόμα στις 7 εβδομάδες και είναι παρόντες σε όλο το δέρμα και τις επιφάνειες του βλεννογόνου στις 20 εβδομάδες.[5] Οι συνδέσεις μεταξύ του νωτιαίου μυελού και του θαλάμου (ο οποίος χρησιμεύει στην αντίληψη του πόνου στα έμβρυα καθώς και στους ενήλικες [6]) είναι σχετικά ολοκληρωμένες στις 20 εβδομάδες κύησης.[7]
• Σε αντίθεση με τον ισχυρισμό ότι ο φλοιός του εγκεφάλου είναι απαραίτητος για να βιώσει κάποιος τον πόνο και το βάσανο, τα άτομα καθώς και τα ζώα στα οποία έχει γίνει αποφλοίωση, (δηλ. ο εγκεφαλικός τους φλοιός δεν λειτουργεί ) προφανώς αισθάνονται πόνο. Στην πραγματικότητα, ο φλοιός του ανθρώπινου εγκεφάλου δεν ωριμάζει πλήρως μέχρι την ηλικία των 25 ετών, ωστόσο τα βρέφη, τα παιδιά και οι έφηβοι προφανώς μπορούν και αισθάνονται τον πόνο.[8]
• Οι εμβρυϊκές αντιδράσεις παρέχουν τις ενδείξεις για αντίδραση στον πόνο. Το αγέννητο μωρό αντιδρά στα βλαπτικά ερεθίσματα με αντιδράσεις αποφυγής και αντιδράσεις στρες. Ήδη από την 8η εβδομάδα το μωρό παρουσιάζει αντανακλαστική κίνηση κατά τη διάρκεια ιατρικών παρεμβάσεων.[9] Υπάρχουν εκτενείς ενδείξεις για ορμονική ανταπόκριση στο στρες από τα αγέννητα μωρά ήδη από τις 18 εβδομάδες κύησης [10], και εδώ περιλαμβάνεται η «αύξηση της κορτιζόλης, της βήτα-ενδορφίνης και η μείωσης του δείκτη παλμικής κίνησης της εμβρυϊκής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας».[11] Δύο ανεξάρτητες μελέτες του 2006 έκαναν αξονικές εγκεφάλου στο αισθητήριο τμήμα του εγκεφάλου των αγέννητων μωρών, που έδειξαν ανταπόκριση στον πόνο.[12] Διαπίστωσαν μια «σαφή φλοιώδη απόκριση» και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπήρχε «δυνατότητα τόσο για επεξεργασία του πόνου σε υψηλότερο νευρολογικό επίπεδο όσο και για πλαστικότητα του ανθρώπινου εγκεφάλου επαγόμενη από τον πόνο από πολύ μικρή ηλικία».
• Η Ruth Grunau, παιδοψυχολόγος στο University of British Columbia, είπε, «Φαίνεται να κρατάμε ένα εξαιρετικό μοντέλο μου μας οδηγεί στον πόνο μέσα από όλα αυτά τα ευρήματα».[13]
• Αντιδράσεις και συνδέσεις του εγκεφάλου. Το 2013 μια μελέτη χρησιμοποίησε τη λειτουργική μαγνητική τομογραφία (fMRI) για να μελετήσει τους εγκεφάλους υγιών ανθρώπινων μωρών ενώ βρισκόταν ακόμα εντός της μήτρας, ηλικίας από 24-39 εβδομάδων. Βρήκαν ότι λειτουργικές νευρωνικές συνδέσεις επαρκείς για την εμπειρία του πόνου υπάρχουν ήδη στις 24 εβδομάδες.[14]
• Αυξημένη ευαισθησία στον πόνο. Το 2010 μια ομάδα σημείωσε ότι «όσο νωρίτερα γεννιούνται τα βρέφη, τόσο ισχυρότερη είναι η αντίδρασή τους στον πόνο». Αυτή η αυξημένη ευαισθησία, οφείλεται στο γεγονός ότι οι νευρωνικοί μηχανισμοί που ανακουφίζουν από την αίσθηση του πόνου δεν αρχίζουν να αναπτύσσονται παρά μετά τις 34-36 εβδομάδες και δεν ολοκληρώνονται παρά μόνο ένα σημαντικό χρονικό διάστημα μετά τη γέννηση.[16] Αυτό σημαίνει ότι τα αγέννητα παιδιά, καθώς και τα νεογέννητα και τα πρόωρα βρέφη παρουσιάζουν «υπεραντίδραση» στον πόνο.[17] Οι συγγραφείς μιας μελέτης του 2015 χρησιμοποίησαν την τεχνική fMRI για να μετρήσουν την ανταπόκριση στον πόνο σε νεογέννητα (ηλικίας 1-6 ημερών) έναντι ενηλίκων (23-36 ετών) και διαπίστωσαν ότι «η εμπειρία του βρεφικού πόνου μοιάζει πολύ με αυτή που παρατηρείται στους ενήλικες». [18] Τα μωρά είχαν 18 από τις 20 περιοχές του εγκεφάλου για να ανταποκρίνονται στο πόνο όπως οι ενήλικες, ωστόσο έδειξαν πολύ μεγαλύτερη ευαισθησία στον πόνο, αντιδρώντας με τετραπλάσια ευαισθησία σε σχέση με τους ενήλικες.

Τα αγέννητα μωρά αντιμετωπίζονται ως ασθενείς από τους  εμβρυοχειρουργούς. Λαμβάνουν αναλγησία κατά την διάρκεια των ενδομητρίων επεμβάσεων!

Οι εμβρυοχειρουργοί αντιμετωπίζουν τα αγέννητα μωρά ως ασθενείς. Ένα κορυφαίο νοσοκομείο Παίδων πραγματοποίησε σχεδόν 1.600 εμβρυικές επεμβάσεις μεταξύ του 1995 και τον Ιούνιο του 2017.[19] Η περιγεννητική ιατρική θεραπεύει πλέον αγέννητα μωρά ηλικίας από 18 εβδομάδων κύησης για δεκάδες παθήσεις. Τα παυσίπονα για τους αγέννητους ασθενείς χορηγούνται τακτικά ως η τυπική ιατρική πρακτική.[20]

 Ένας από τους κορυφαίους εμβρυοχειρουργούς κάνει τη προφανή δήλωση: «Η εμβρυϊκή θεραπεία είναι το λογικό επιστέγασμα της προόδου στη διαγνωστική του εμβρύου. Με άλλα λόγια, το έμβρυο είναι πλέον ασθενής».[21]

Μια ευρωπαϊκή ομάδα εμβρυοχειρουργικής δηλώνει: «Η χορήγηση αναισθησίας απευθείας στο έμβρυο είναι ζωτικής σημασίας στις ανοιχτές επεμβάσεις της εμβρυϊκής χειρουργικής».[22]

Το κορυφαίο εγχειρίδιο της Κλινικής Αναισθησιολογίας αναφέρει: «Είναι σαφές ότι το έμβρυο είναι ικανό να αναπτύξει μια φυσικοχημική αντίδραση στο στρες όταν εκτεθεί σε βλαπτικά ερεθίσματα ήδη από τις 18 εβδομάδες».[23]

 Μια πρόσφατη ανασκόπηση των στοιχείων καταλήγει στο συμπέρασμα ότι από τη 15η εβδομάδα κύησης και μετά, «το έμβρυο είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στα επώδυνα ερεθίσματα και αυτό το γεγονός θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εκτέλεση επεμβατικών ιατρικών πράξεων στο έμβρυο. Είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί επαρκής αναλγησία για να αποφευχθεί η ταλαιπωρία του εμβρύου».[24]

Μια ομάδα προγεννητικής χειρουργικής που έχει κάνει πολλές επεμβάσεις εμβρύου ενημερώνει τη μητέρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση: [25] «Θα σας χορηγηθεί γενική αναισθησία και αυτή η αναισθησία θα κοιμίσει και το μωρό σας. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της προγεννητικής χειρουργικής επέμβασης, θα χορηγηθεί στο αγέννητο μωρό σας μια ένεση αναλγητικής και άλλης φαρμακευτικής αγωγής (σημ. εννοεί μυοχάλαση)  για να διασφαλιστεί ότι το μωρό σας δεν θα κινείται».

Τα μωρά επιβιώνουν και ευημερούν σε όλο και μεγαλύτερη προωρότητα εφόσον τους παρέχεται η κατάλληλη φροντίδα και θεραπεία.

Τώρα μιλούμε για επιβίωση στις 22 εβδομάδες κύησης!

• Η επιβίωση των εξαιρετικά πρόωρων βρεφών έχει αυξηθεί σημαντικά καθώς οι γιατροί συνειδητοποιούν τα πλεονεκτήματα της εντατικής φροντίδας για τους τόσο νεαρούς ασθενείς. Οι ηλικίες επιβίωσης έχουν μειωθεί από τις 28 εβδομάδες στις 24 εβδομάδες, και τώρα σε λιγότερο από 22 εβδομάδες.[26]
• Η Βρετανική Ένωση Περιγεννητικής Ιατρικής (BAPM) συνιστά τώρα να παρέχεται ενεργή φροντίδα και ανάνηψη σε όλα τα μωρά που γεννιούνται από την 22η εβδομάδα της κύησης.[27]
• Μια μελέτη του Journal of Perinatology συμπέρανε ότι εάν τα εξαιρετικά πρόωρα μωρά λάβουν μεθοδική ιατρική φροντίδα, έως και το 53% αυτών που γεννήθηκαν στις 22 εβδομάδες κύησης επιβιώνουν σε σύγκριση με μόνο το 8%, εάν δεν λάβουν επιμελημένη ιατρική φροντίδα,[28] αμφισβητώντας τις επιφυλάξεις των γιατρών σχετικά με την επιβίωση καθώς και τους προβληματισμούς για το όριο ηλικίας βιωσιμότητας.[29]
• Η επιβίωση των μωρών που γεννήθηκαν στις 22 εβδομάδες κύησης στη Σουηδία αυξήθηκε σε 58% εάν τα πρόωρα μωρά λάμβαναν εντατική φροντίδα, αποδεικνύοντας τι είναι εφικτό εάν εφαρμοστεί η εντατική φροντίδα για αυτά τα μωρά.30]
• Πρωτοποριακή μελέτη του New England Journal of Medicine έδειξε ότι τα μωρά που γεννιούνται μόλις 22 εβδομάδων μπορούν να επιβιώσουν και η ενεργός παρέμβαση για θεραπεία βελτιώνει σημαντικά την επιβίωσή τους.[31]
• Μια μελέτη που χρηματοδοτήθηκε από το NIH με βρέφη που γεννήθηκαν στις 22-24 εβδομάδες και τα οποία έλαβαν ενεργό θεραπεία διαπίστωσε αυξημένα ποσοστά επιβίωσης χωρίς καμία νευρολογική βλάβη. Ωστόσο, τα τρία τέταρτα αυτών που γεννήθηκαν στις 22 εβδομάδες εξακολουθούσαν να μην λαμβάνουν εντατική φροντίδα.[32]
• Το 60% των βρεφών που γεννήθηκαν στις 22 εβδομάδες και λαμβάνουν ενεργό νοσοκομειακή περίθαλψη θα επιβιώσουν.[33]

* Δύο συνήθεις μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της ηλικίας ενός αγέννητου μωρού: Η πιθανή ηλικία μετά τη γονιμοποίηση (Probable post-fertilization age, PPF, που χρησιμοποιείται από τους εμβρυολόγους) μετρά την ηλικία του αγέννητου μωρού από την πραγματική ημερομηνία σύλληψης, ενώ συνήθως χρησιμοποιείται η ηλικία κύησης από την πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσης της μητέρας (LMP, που αντιστοιχεί περίπου δύο εβδομάδες πριν από τη σύλληψη). Οι ιατροί χρησιμοποιούν την τελευταία μέθοδο ως καθιερωμένη ιατρική πρακτική εδώ και δεκαετίες, και για τους σκοπούς της παρούσας εργασίας οι ηλικίες αναφέρονται στην ηλικία κύησης, δηλαδή από την έναρξη της τελευταίας περιόδου, εκτός εάν υποδεικνύεται διαφορετικά.

__________________________

Παραπομπές:

[1] Derbyshire SWG and Bockmann JC, Reconsidering fetal pain, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

[2] Carlson BM, Patten’s Foundations of Embryology, Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc., New York; 1996; Nikolopoulou E et al., Neural tube closure: cellular, molecular and biomechanical mechanisms, Development 144, 552, 2017.

[3] Bystron I et al., The first neurons of the human cerebral cortex, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

[4] Okado N et al., Synaptogenesis in the cervical cord of the human embryo: Sequence of synapse formation in a spinal reflex pathway, J. Comparative Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, Onset of synapse formation in the human spinal cord, J. Comparative Neurol. 201, 211, 1981.

[5] Brusseau R, Developmental Perspectives: Is the Fetus Conscious?, International Anesthesiology Clinics 46, 11, 2008; Lowery CL et al., Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

[6] Chien JH et al., Human Thalamic Somatosensory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) as a Locus for Stimulation by INPUTS from Tactile, Noxious and Thermal Sensors on an Active Prosthesis. Sensors (Basel). 17, 2017

[7] Van de Velde M and De Buck F, Fetal and Maternal Analgesia/Anesthesia for Fetal Procedures, Fetal Diagnosis and Therapy 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA et al., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

[8] Arain M et al., Maturation of the adolescent brain, Neuropsychiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

[9] Ohashi Y et al., Success rate and challenges of fetal anesthesia for ultrasound guided fetal intervention by maternal opioid and benzodiazepine administration, J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 26, 158, 2013.

[10] Myers LB et al., Fetal endoscopic surgery: indications and anaesthetic management, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R and Mizrahi-Arnaud A, Fetal Anesthesia and Pain Management for Intrauterine Therapy, Clinics in Perinatology 40, 429, 2013.

[11] Lin EE and Tran KM, Anesthesia for fetal surgery, Seminars in Pediatric Surgery 22, 50, 2013.

[12] Slater R et al., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M et al., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

[13] Qiu J, Does it hurt?, Nature 444, 143, 2006.

[14]Thomason ME et al., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

[15] Badr LK et al., Determinants of Premature Infant Pain Responses to Heel Sticks, Pediatric Nursing 36, 129, 2010.

[16] Brusseau R and Bulich LA, Anesthesia for fetal intervention, in Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds., Cambridge University Press, NY; July 2011; 772-776.

[17] Greco C and Khojasteh S, Pediatric, Infant and Fetal Pain, Case Studies in Pain Management, Alan David Kaye and Rinoo V. Shah, Eds., (Cambridge: Cambridge University Press, 2014), 379.

[18] Goksan S et al., fMRI reveals neural activity overlap between adult and infant pain, eLife 4:e06356, 2015.

[19] “Volumes and Outcomes: Fetal Anomalies,” Children’s Hospital of Philadelphia, 2017, http://www.chop.edu/centers-programs/center-fetal-diagnosis-and-treatment/volumes-outcomes#.VLbMhCvF8T-. See also, “Fetal Family Reunion,” Children’s Hospital of Philadelphia, 2017, http://www.chop.edu/events/fetal-family-reunion.

[20] See, e.g., Ramirez MV, Anesthesia for fetal surgery, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, Anesthesia for fetal surgery, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15, 40, 2010; Schwarz U and Galinkin JL, Anesthesia for fetal surgery, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS and Hickey PR, Pain and Its Effects in the Human Neonate and Fetus, N Engl J Med 317, 132, 1987.

[21] Adzick NS, Prospects for fetal surgery, Early Human Development 89, 881, 2013.

[22] Mayorga-Buiza MJ et al., Management of fetal pain during invasive fetal procedures. Lessons learned from a sentinel event, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

[23] Brusseau R and Bulich LA, Anesthesia for fetal intervention, in Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds., Cambridge University Press, NY; July 2011; 772-776.

[24] Sekulic S et al., Appearance of fetal pain could be associated with maturation of the mesodiencephalic structures. J Pain Res. 9, 1031, 2016

[25] Adzick NS et al., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (from the Informed Consent section of the supplementary Protocol to the paper).

[26] A. Pawlowski, ‘Miracle baby’: Born at 21 weeks, she may be the most premature surviving infant, Today, updated Nov 21, 2018, accessed at: https://www.today.com/health/born-21-weeks-she-may-be-most-premature-surviving-baby-t118610; Ahmad KA et al.,  Two-Year Neurodevelopmental Outcome of an Infant Born at 21 Weeks’ 4 Days’ Gestation, Pediatrics 2017;140(6):e20170103

[27] The BMJ, Consider active management for premature babies born at 22 weeks, says new guidance, BMJ 367, l6151, 2019; British Association of Perinatal Medicine, “Perinatal Management of Extreme Preterm Birth before 27 weeks of gestation A Framework for Practice,” October 2019; accessed via announcement: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

[28] Backes CH et al., Outcomes following a comprehensive versus a selective approach for infants born at 22 weeks of gestation, Journal of Perinatology 39, 39–47, 2019.

[29] Welty S, Challenging the gestational age for the limit of viability: proactive care, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

[30] Norman M et al., Association Between Year of Birth and 1-Year Survival Among Extremely Preterm Infants in Sweden During 2004-2007 and 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA and Ehret DEY, Extremely Preterm Birth Outcomes in Sweden, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

[31] Rysavy MA et al., Between-Hospital Variation in Treatment and Outcomes in Extremely Preterm Infants, N Engl J Med 372, 1801, May 7, 2015.

[32] “Survival Rate May Be Improving for Extremely Preterm Infants,” National Institutes of Health, last modified February 15, 2017, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N et al., Survival and Neurodevelopmental Outcomes among Periviable Infants. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care—The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

[33] Mehler K et al., Survival Among Infants Born at 22 or 23 Weeks’ Gestation Following Active Prenatal and Postnatal Care. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.

Πηγή: Charlotte Lozier Institute